PFAPA Sendromu Nedir?

Tekrarlayan ateşi olan çocuklarda tekrarlayan enfeksiyon hastalıkları başta gelen nedeni oluştursa da, benzer klinik tablo enfeksiyon hastalığı dışı nedenlerde de görülebilir. Bunlar arasında PFAPA sendromu, siklik nötropeni, ailevi Akdeniz ateşi ve hiper IgD sendromu sayılabilir. Periyodik ateş sendromunun enfeksiyon dışı nedenleri herediter özellik taşıyan hastalıklardır.

 

ılk olarak 1987 yılında Marshall ve arkadaşları tarafından periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati ile seyreden 12 çocuk hastada tanımlandı. Daha sonra bu tablo 1989 yılında PFAPA sendromu olarak adlandırıldı. Sendroma adını veren PFAPA “Periodic Fever”, “Aphthous Stomatitis”, “Pharyngitis”, “Adenitis” kelimelerinin baş harflerinden türetilmiştir.

 

Tekrarlayan ateş sendromları nadir hastalıklar olmayıp birçoğunda neden tekrarlayan tonsillit, farenjit, otit, sinüzit, üriner sistem enfeksiyonları gibi tekrarlayan enfeksiyon hastalıkları iken bazen de farklı hastalıklardır. Özellikle okul ve kreş çocuklarında yıl içerisindeki ateş-lenme epizotları 10-12’ye kadar çıkabilir. Tekrarlayan ateşlerin görünen nedeni sık rastlanan enfeksiyon tabloları olsalar dahi altta yatan herediter bazı ateş sendromları ile birlikte bulunabilir. Örneğin alerjik riniti olan bir çocuktaki tekrarlayan otit, sinüzit durumunda veya kistik fibrozlu bir hastada tekrarlayan solunum yolu enfeksiyonları olması gibi.

 

Periyodik ateş sendromları

Periyodik ateş sendromları, tekrarlayan ateş ataklarının eşlik ettiği farklı düzeylerde inflamatuvar bulgularla karakterize, klinik olarak tipik bir enfeksiyon hastalığının gösterilemediği, akut faz reaktanlarının artışının görüldüğü hastalık grubudur. Konu başlığı “periyodik” kelimesini içerse de, bulgular her zaman eşit zaman diliminde gelmediği için “tekrarlayan” ateş sendromları tanımı daha doğru olacaktır. Bu olguların bir çoğunda belirgin enfeksiyon bulguları bulunmaz ve birçoğunda herediter özellik görülür.

 

Bu grup içerisinde periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati sendromu (PFAPA), mevolenat kinaz eksikliği (hiper IgD sendromu), ailevi Akdeniz ateşi (FMF), siklik nötropeni, tümör nekroze edici faktör reseptör defekti ile birlikte olan ateş sendromu, kriyoprinopatiler, ailesel soğuk otoinflamatuvar sendrom, sistemik form juvenil idiyopatik artrit, Crohn hastalığı sıralanabilir. Ancak bunların dışında henüz tanınmamış, farklı klinik tablolarla görülebilen birçok hastalık yer alabilir.

 

Aftöz stomatit, farenjit ve servikal lenfadenopati eşliğinde ortalama 5 gün (3-6 gün) süren ve 3-6 haftada bir tekrarlayan yüksek ateş (38-41 ºC) ataklarıyla karakterizedir. Diğer belirtiler arasında baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, terleme, titreme, kas ve kemik ağrıları, kranial nörit ve nadiren artralji görülebilir. Ateş ataklarının genellikle düzenli görülmesi nedeniyle, çoğu zaman aile bir sonraki atağın ne zaman ortaya çıkacağını tahmin edebilir. Karakteristik özelliği 39 C’yi aşan ve üç-altı gün süren, üç-sekiz haftada bir görülen yüksek ateş olmasıdır. Diğer temel özellik ise ataklar arasında hastanın tamamen sağlıklı olmasıdır . Tekrarlayan ateş atakları yıllarca sürebilir, ancak çocuk büyüdükçe bu atakların arası açılmaktadır. Vakaların çoğu beş yaşın altında olup, erkeklerde daha sık olarak görülmektedir.

 

Sendrom bazı çocuklarda kronik olmasına rağmen genellikle 4 ile 8 yıl içinde kendiliğinden iyileşir. Bugüne kadar PFAPA sendromuna bağlı uzun dönem sekel bildirilmemiştir. Bu hastalar yaşları ile uyumlu normal büyüme ve gelişme eğrilerine sahiptirler. PFAPA sendromunda, ateş her zaman görülmekle birlikte diğer üç bulgu olan farenjit, aftöz stomatit, servikal lenfadenopati aynı epizotta görülmeyebilir.

 

Literatürde ateş dışında en sık görülen bulgunun servikal lenfadenopati (%88) olduğu, bunu farenjit (%72) ve aftöz stomatitin (%70) izlediği bildirilmiştir. Servikal bölge dışında vücudun başka yerlerinde lenfadenopati görülmesi bu sendromun bir özelliği değildir. Aftöz ülser ise en çok gözden kaçan bulgudur. Minör aft karakterinde olup genellikle hafif ağrılıdır ve iz bırakmadan iyileşir. Aftöz lezyon, non-keratinize mukozada inflamasyonlu kırmızı sınırı olan oval, beyaz veya sarı renkte oral ülser olarak görülür. Diğer belirtiler arasında baş ağrısı, karın ağrısı, bulantı, kusma, terleme, titreme, kas ve kemik ağrıları, kranial nörit ve nadiren artralji görülebilir. Bazı hastalarda karaciğer ve dalak büyümesi de görülebilir.

 

LABORATUAR:

Hastalığa özgü belirli laboratuar parametreleri bulunmamaktadır. Atak sırasında hafif artmış lökosit sayısı ve eritrosit sedimentasyon hızı mevcut iken, ataklar arasında bu tetkikler normale dönmektedir. PFAPA sendromu olan çocuklarda febril epizodlar sırasında CRP düzeylerinde belirgin artış olması inflamatuar mekanizmaların sürece dahil olduğunu göstermektedir.  Hastaların çoğu tonsillit ile belirti verirler olurlar ama β hemolitik streptokok için yapılan boğaz kültürleri negatiftir. Serum Ig D  ve IgE  seviyelerinde hafif artış görülebilir.

 

AYIRICI TANI:

Ateş çocukluk çağının önemli bir bulgusu olup en sık olarak viral üst solunum yolu enfeksiyonları sırasında görülebilir. Ateşin tekrarladığı ve ayırıcı tanıda enfeksiyonların dışlandığı durumlarda neoplastik ve romatolojik hastalıklar (Behçet hastalığı, Juvenil romatoid artrit );  konjenital veya kazanılmış immun yetmezlik hastalıkları  (total IgG, eksikliği, IgG alt grup eksikliği, ,hiper IgM , hiper IgE sendromu, T lenfosit fonksiyon bozukluğu ve HIV enfeksiyonuna sekonder), çeşitli endokrin ya da metabolik bozuklukların da bu duruma sebep olabileceği hatırlanmalıdır.  Ateşin belirli zaman aralıklarıyla tekrarladığı ve sebebinin anlaşılamadığı durumlarda  ‘periyodik ateş sendromları’düşünülmelidir.

 

Genel olarak periyodik ateş sendromlarında, tekrarlayan ateşli dönemler arasında en az yedi gün bulunması ve altı aylık bir zaman dilimi içinde en az üç sefer ateşli dönemin görülmesi ortak bulgudur. Ateşsiz ara dönemlerde hasta tamamen belirtisizdir. Klinik tablo sistemik enflamasyon ataklarıyla karakterizedir. Periyodik ateşe neden olan tablolar arasında

 

  • PFAPA sendromu,
  • Hiper Ig D sendromu (HIDS),
  •  Tümör nekroz faktörü ile ilişkili periyodik sendrom (TRAPS),
  • Ailevi Akdeniz Ateşi (FMF),
  • Ailesel soğuk ürtikeri (FCU)
  • Muckle-Wells sendromu (MWS) ve siklik nötropeni sayılabilinir.

 

Çocukluk çağının en sık görülen iki periyodik ateş sendromu; PFAPA ve siklik nötropenidir.

 

Siklik nötropeni hastaları PFAPA sendromunundan öncelikle nötropenik özellikleri ile ayrılmaktadırlar. Ayrıca genelde düzensiz aralıklarla yüksek ateşe neden olan bazı durumlar olan FMF, Hiper IgD sendromu ve sistemik başlangıçlı jüvenil romatoid artrit gibi hastalıklarla da ayırıcı tanısı yapılmalıdır.PFAPA sendromunda periyodik ateşin dışında diğerlerinden farklıolarak membranöz farenjit, aftöz stomatit, servikal lenfadenopati görülmektedir.

 

Atak sırasında nötropeni veya artmış IgD seviyesi görülmemektedir. PFAPA sendromunda her zaman ateş dışındaki diğer üç bulgu (farenjit, aftöz stomatit, servikal lenfadenopati) aynıvakada görülmemektedir.

 

Yapılan çalışmalarda PFAPA sendromlu hastalarda aftöz stomatit oranı%67-71 sıklıkta bildirilmektedir. Ayrıca Galanakis ve ark. bir çalışmada vakalarında sadece %33 oranında aftöz stomatit ile karşılaştıklarını belirtmişlerdir. Çalışmalarına dahil edilen kız çocukların hiçbirisinde aftöz stomatit tespit edilmemesi ise dikkati çekmektedirAncak unutmamak gerekir ki, fizik muayenede dikkat edilmezse aftöz stomatitin sıklıkla gözden kaçabildiği de yayımlarda belirtilmektedir. Padeh ve ark. eksüdatif tonsilitin farenjit ile birlikte olabildiğini de bildirmektedirler.

 

TEDAVı

Antibiyotik verilmesinin semptom süresi üzerine değiştirici bir etkisi yoktur. Kendiliğinden düzelme genellikle beş gün içinde görülmektedir (3-5). Bununla beraber glukokortikoidler semptomları kontrol etmede oldukça etkilidirler. Atağının herhangi bir zamanında verilecek tek doz prednizon veya prednizolon tedavisi ile (1-2mg/kg/gün), ya da yarı ömrü daha uzun olan betametazon 0.3 mg/kg /gün kullanımı ile semptomların dramatik olarak 2 ile 4 saatte kaybolması tanısal bir kriter olarak kullanılabilir. Bazı merkezlerde ise profilaktik olarak simetidin tedavisiyle atak arası süresinin uzatılmasında orta derecede başarı sağlanmıştır. ımmunomodulatör özelliği de bulunan simetidinin supresör T hücrelerini baskılayarak, nötrofil ve eozinofillerin kemotaksisini engelleyerek etki ettiği düşünülmektedir. Tonsillektomiyle çocukların bazılarında atakların önüne geçilmiş, ancak bütün vakalarda başarı sağlanamamıştır.

 

Prednizon tedavisi ile kontrol edilemeyen vakalara tonsilektomi uygulanabilmektedir. Ancak bu operasyon da bütün vakalarda değil sadece bazı çocuklarda atakları eradike edebilmiştir.

 

Sonuç olarak, tekrar eden yüksek ateş şikayeti ile başvuran hastaların uygunsuz antibiyotikler ile tedavisinden önce PFAPA sendromunu akla getirmemiz gerektiği düşünülmelidir.

 

Kaynakça

1.       http://www.firattipdergisi.com/pdf/pdf_FTD_315.pdf

2.       http://immunoloji.uludag.edu.tr/notlar_seminerler/pfapaw.htm

3.       Marshall GS, Edwads KM, Butler J, Lawton AR. Syndrome of periodic fever, pharyngitis, and aphthous stomatitis. J Pediatr 1987; 110:43-6.

4.       Frenkel J, Kuis W. Overt and occult rheumatic diseases: thechild with chronic fever. Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:443-69.

5.       Thomas KT, Feder HM Jr, Lawton AR, Edwards KM. Periodic fever syndrome in children. J Pediatr 1999; 135:15-21.

6.       John CC, Gilsdorf JR. Recurrent fever syndrome in children. Ped Infect Dis J 2002; 21:1071-7.

7.       Padeh S, Brezniak N, Zemer D, Pras E, Livneh A, Langevitz Pet al.  Periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and adenopathy syndrome: clinical characteristics and outcome.J Pediatr 1999; 135:98-101.

 

Dr. Alp Sirman

Bu Yazılar da İlginizi Çekebilir